ההתפתחות המהירה של תחום הרפואה מביאה לכך שבכל שנה עשרות רבות של תרופות, והתוויות חדשות מתחרות על כניסה לסל הבריאות. למדינת ישראל מנגנון ייחודי של הכנסת תרופות לסל זה: אחת לשנה כל התרופות מתחרות זו בזו ראש בראש. מי שמחליט מי תנצח ותינתן לכולנו בחינם ומי תישאר בחוץ היא ועדת הסל, שבה חברים אנשי רפואה, כלכלה ונציגי ציבור.
השאיפה היא להגיע להחלטה מאוזנת, כאשר תרופות יעילות נכנסות לסל ותרופות לא יעילות ויקרות מדי נשארות בחוץ. ככלל, זהו מנגנון מצוין ששומר על איכות הרפואה במחיר סביר ומהווה מודל למדינות רבות אחרות.
אז היכן הבעיה? מחירי התרופות הולכים ועולים וכבר התרגלנו לעלות של 30 אלף שקל בחודש לטיפול בחולה אחד. לעומת זאת, בכל שנה מהשנים האחרונות הוקצו במסגרת תקציב המדינה כ-500 מיליון שקל לכלל תרופות החדשות, וקצב הגדלת הסל מפגר מאוד אחרי קצב פיתוח התרופות החדשות.
מסיבות שונות, התרופות האונקולוגיות אינן נכללות בביטוחים המשלימים של קופות החולים והדרך היחידה להשיג תרופה אונקולוגית שאיננה בסל היא באופן פרטי. כאשר תרופה עולה יותר מ-300 אלף שקל בשנה, היא מעבר ליכולת של כמעט כולנו ורק מי שמחזיק בביטוח רפואי פרטי מסוגל לקנות אותה.
לכ-40 אחוז מהאוכלוסייה יש ביטוח פרטי ולאחרים יש קהילה חזקה המספקת ערבות הדדית וגמ"ח. לכל אלה יש נגישות לכלל התרופות והדיון כלל איננו נוגע בהם.
אני מניח שכמעט לכל מי שמעורב בקביעת גודל סל הבריאות יש ביטוח רפואי פרטי וכיסוי מורחב. אבל לכחצי מהאוכלוסייה, ודווקא לחלק המוחלש יותר, אין ביטוח פרטי והסל הוא הדרך היחידה עבורם להגיע לתרופות יקרות. הסל הפך למעשה מסל אוניברסלי ל"סל ביטוח בריאות לאוכלוסיות מוחלשות ללא ביטוח פרטי".
גם נתוני ביניים מספיקים
בתחום האונקולוגיה יש השנה יותר מ-30 תרופות והתוויות חדשות המועמדות לכניסה לסל, שעברו את שלב ההוכחה המדעית ויש להן יעילות מוכחת. בתקציב הנוכחי ברור שלא כולן יצליחו להיכנס. ועדת הסל תצטרך צריך לקבל החלטות קשות. האיגוד האונקולוגי, ביחד עם המועצה הלאומית למניעה, אבחון וטיפול במחלות ממאירות (שאני עומד בראשה) הגישו לוועדת הסל רשימה מסודרת של כלל התרופות.
ראשית, תרופות שיכולות להביא לריפוי: לטעמי כל תרופה שבכוחה לרפא חייבת להיכנס לסל, ללא קשר לעלותה, בתנאי שאנחנו משוכנעים ביעילותה. זהו ערך מוסרי עליון. מוטל עלינו קודם כל ומעל לכל לרפא את מי שניתן ולא תמיד צריך לחכות עד לסיום המחקר בעוד שנים רבות, עד שנראה הבדל מובהק בהישרדות. לפעמים צריך להכניסן לסל גם על סמך נתוני ביניים, אם אלה מספיק חזקים.
שנית, תרופות מאריכות חיים: כמובן שהיינו רוצים לתת את כלל התרופות לכולם, אבל אנו מחויבים לבחור. לכן צריכות להיכנס לסל קודם כל תרופות המספקות הארכת חיים משמעותית. ניתן כמובן להתווכח מה נחשב משמעותי. בעבר התמודדה על הכניסה לסל תרופה שהאריכה חיים ב-13 יום. ברור שלתרופה כזו אין מקום. אך האם תוספת של חודש משמעותית? שלושה חודשים? שישה חודשים? אני מקווה מאוד שלפחות כלל התרופות שמוסיפות יותר משישה חודשים ייכנסו. וכמובן שחייבים להכניס לשיקולים גם את איכות החיים המושגת עם כל אחת מהתרופות, ולא רק את הארכת החיים.
בעבר התמודדה על הכניסה לסל תרופה שהאריכה חיים ב-13 יום. ברור שלתרופה כזו אין מקום. אך האם תוספת של חודש משמעותית? שלושה חודשים?
אבל לא הכל ניתן לדירוג פשוט. מה נעשה עם תרופות שאינן מצילות ואולי גם לא מאריכות חיים אך מונעות סבל רב? למשל תרופה שיכולה למנוע כריתת שלפוחית שתן. חולה עם ביטוח פרטי יקבל תרופה קלה ויישאר עם שלפוחית שתן מתפקדת ואילו חולה ללא יכולת כלכלית יופנה לניתוח קשה ומורכב שבסופו תיכרת שלפוחית השתן שלו.
כך גם קשיש עם נגעים מעוותים בפנים שיכול לקבל טיפול תרופתי קל או מנגד לעבור ניתוח מורכב שבסופו יישאר, למשל, עם צלקות ועיוות של הפנים. קשה מאוד לעמוד מול חולה ולדעת שההחלטה על הטיפול נקבעת לפי מצבו הכלכלי ולא לפי מיטב השיקול הרפואי.
צעדים של צמצום
אז מה חייבים לעשות? לנסות לצמצם עלויות בכל דרך, כי כל אחוז חיסכון משמעותו עוד הרבה חולים שיקבלו טיפול. ואין ספק שניתן לחסוך. הנה למשל כמה דוגמאות פשוטות:
קביעת מינוני תרופות מותאמים שיאפשרו הוזלת מחיר. הנושא היה במחלוקת שלא תמיד הייתה עניינית וחלקה נסב סביב פוליטיקה ויחסי הכוחות בין רופאים, קופות ומשרד הבריאות – וחבל.
הכנסת תרופות מתחרות זו בזו, כלומר כאלו שיעילות במידה זהה. גם זה נושא לא פשוט, וחברות התרופות אינן שמחות בתחרות שכזו.
שימוש במודלים של תשלום עבור הצלחה: למשל, התשלום עבור שלושת החודשים הראשונים של הטיפול יחול על החברה אם הוא אינו מצליח. המודלים האלה מורכבים מאד ומחייבים השקעת אמצעים בתכנון, ביצוע ובקרה.
כל צעד של צמצום הוא בוודאי קשה, ולעיתים אף נמצא ממש במחלוקת, אך בלי צמצום הוצאות קשה יהיה מאוד להנגיש יותר תרופות ליותר חולים.
והכי חשוב, חייבים לשנות את המצב בו הסל לכולם הפך להיות ל"סל הבריאות למי שאין לו ביטוח פרטי". מרגע שהסל לא מעניין, ברמה האישית והפרטית, את קובעי המדיניות ולמעלה מחצי מהאוכלוסיה, גם המאבק על הגדלתו כבר לא כל כך מעניין. הסל חייב להיות גדול הרבה יותר ולשרת את המטרה הגדולה שלה הוא נועד – להנגיש לכל אזרחי המדינה, ללא קשר למצבם הכלכלי, כל תרופה שהוכחה יעילותה.
פרופ' עידו וולף הוא ראש המועצה הלאומית למניעה, אבחון וטיפול במחלות ממאירות