צילום אילוסטרציה: Ulrich Joho
ביטוח סיעודי, כשמו כן הוא – ביטוח שאמור היה להעניק רשת ביטחון אם וכאשר יצטרכו לסעוד אותנו. כמו במקרה של כל ביטוח, גם לביטוח סיעודי, אנחנו נדרשים לשלם תקופה ארוכה, וכשמגיע הרגע בו אנו זקוקים לו – הביטוח מכסה את המצבים הרשומים בפוליסה, או נותן למבוטח סכום שנקבע מראש. במקרה של ביטוח סיעודי, הביטוח אמור – בהכללה – להעניק רשת ביטחון כלכלית שתכסה את רוב עלויות הטיפול באדם הסיעודי.
המצב הסיעודי הוא קשה בריאותית, קורע מבחינה רגשית, ויכול למוטט מבחינה כלכלית – לא רק את הקשיש עצמו, אלא את כל המשפחה שסביבו, במידה ויש לו משפחה שמוכנה לעמוד לצדו גם ברגעים הקשים האלה. האדם הסיעודי הוא סבא, סבתא, אימא, או אבא שלנו (כאן לא נעסוק בצעירים שהפכו סיעודיים עקב מחלה, נכות או תאונה). מדובר בקשישים שאיבדו את העצמאות שלהם. כולנו מכירים את המצבים האלה, בין אם ראינו אותם בבית, או שהבחנו במטפלת שתומכת בשכנה ממול.
לכן, לא מפתיע שרבבות בישראל גילו אחריות אישית, חשבו כמה צעדים קדימה ורכשו לעצמם ביטוח סיעודי, לימים קשים שעדיף שלא – אבל אולי – יגיעו. הימים שבהם יידרדרו הם או בני זוגם למצב סיעודי. הימים בהם אדם מאבד את העצמאות שלו, לא יכול עוד לתפקד בכוחות עצמו ונזקק לעזרה ממשית יום-יומית כדי לעשות את הפעולות הפשוטות ביותר. אבל מה נותן הביטוח הסיעודי ברגע האמת? כמה אפשר לסמוך עליו שיספק את הצרכים שלנו בעת הצורך?
אם אתם עתירי נכסים, מצבכם מעולה
אדם שהגיע למצב סיעודי בזקנתו, זקוק לטיפול – בבית או במוסד סיעודי. עלות אשפוז סיעודי במוסד זול יכולה להגיע ל-12,000 שקלים לחודש. במוסד יקר, העלות כפולה. אולי חשבתם לרגע שאת עלויות האשפוז משלמת המדינה. אז זהו, שלא ממש. סבתא הפכה סיעודית? המשפחה החליטה – מסיבות שונות – לאשפז אותה במוסד? יופי. אם אתם עתירי נכסים, מצבכם מעולה. אבל אם אתם זקוקים לסיוע מן המדינה, ראשית כל, תצטרכו לחפש לא מעט כדי למצוא מוסד סיעודי אמין, שכן המדינה מחזיקה מעט מאוד מיטות אשפוז מסובסדות.
כדי לקבל החזר ממשרד הבריאות, אתם צריכים שהמקום שמצאתם הוא כזה שיש לו חוזה עם משרד הבריאות. כל השאר פרטי. פרטי, משמעו שהמקום הוא למטרת רווח. המוסדות היוקרתיים לא עובדים עם משרד הבריאות. אז חיפשתם וחיפשתם, ומצאתם מוסד מסובסד על ידי משרד הבריאות. הלאה. משרד הבריאות ישלם, אבל רק אחרי שיקבל הצהרת הון של בני המשפחה: בן/בת זוג וילדים. כלומר, אחוז ההשתתפות של משרד הבריאות בעלות האשפוז של סבתא, תלוי בהכנסות של הילדים שלה, ובכל מקרה – להחזר של משרד הבריאות יש תקרה. ואז ההליך הוא כזה, שמשרד הבריאות משלם למוסד הסיעודי את סכום האשפוז המלא, וגובה מכם את הכסף שהוא קובע שאתם מסוגלים או צריכים לשלם על האשפוז הזה.
אבל בפועל, רוב הקשישים הסיעודיים, כ-85% ליתר דיוק, מטופלים בביתם, ולא במוסדות סיעודיים. החזקת הקשיש הסיעודי בבית עולה כ-8,000-10,000 שקלים בחודש.
כדי לממן את הטיפולים היקרים הללו, נולדו הביטוחים הסיעודיים הפרטיים, כדי לתת מענה לצרכים שלא כוסו על ידי המדינה. וכך, עם השנים, התפצלו הביטוחים הסיעודיים לשלושה סוגים: סוג ראשון הוא הביטוח הפרטי, במסגרתו אדם נבחן לפי גילו ומצבו הבריאותי, ומקבל הצעה לביטוח מוגבל או לא מוגבל בזמן ונקבעת לו פרמיה בהתאם למצבו. סוג שני, הוא הביטוח הקולקטיבי דרך קופות החולים, שאין לו מועד תפוגה ובו הזכויות נשמרות. וסוג שלישי שהוא ביטוח קולקטיבי לקבוצות מוגדרות. כלומר, לוועדי עובדים למיניהם -ביטוח שנמכר לשלוש או חמש שנים, וחברת הביטוח מחליטה בתום כל תקופה אם להאריך אותו או לא. יותר מחמישה מיליון ישראלים מבוטחים בביטוחים סיעודיים למיניהם, רובם המכריע, מבוטחים דרך קופות החולים.
את הכשל המשמעותי הראשון בביטוחים הקולקטיביים לקבוצות המוגדרות, גילה לפני שנים אחדות אבי רייטן, מי שנחשב למומחה מספר אחת בארץ לנושא הביטוח הסיעודי, כשאחת מחברות הביטוח הודיעה שאינה מחדשת את הביטוחים. רייטן הציע למפקח על הביטוח במשרד האוצר לבטל את הביטוחים הקבוצתיים האלה בצורה מדורגת כדי למזער נזקים, אבל לא נענה.
ב-2011, הודיעה חברת ביטוח למבוטחים של מקפת שהיא מפסיקה את הביטוח, וביום בהיר אחד, כל גמלאי מקפת איבדו את הביטוח הסיעודי שלהם. המצב היה אכזרי במיוחד: בעת ביטול הביטוח, היה ממוצע הגילאים של מבוטחי מקפת 80 שנה- גיל בו כמעט בלתי אפשרי לרכוש ביטוח סיעודי חדש, ואפילו אם היה מתאפשר לרכוש כזה – הפרמיה שהיו צריכים לשלם הייתה גבוהה במיוחד, וספק אם מישהו מהם יכול היה להרשות לעצמו לרכוש ביטוח בתנאים האלה. ועדיין, משרד האוצר והמפקח על הביטוח לא עשו דבר.
צילום אילוסטרציה: Ulrich Joho
ביוני 2015 קיבלו גמלאיות הדסה, אחיות במקצוען, הודעה שהפוליסה הקולקטיבית שלהן נסגרת. הן קיבלו הצעה להצטרף לביטוח פרטי, אבל בעוד שקודם לכן שילמו כמה עשרות שקלים בחודש פרמיה (145 ש״ח), הרי שכדי לרכוש את הביטוח הסיעודי הפרטי- באותו היקף של הביטוח הקודם שבוטל -היה עליהן לשלם פרמיה של אלפי שקלים בחודש (2,830 ש״ח).
המפקח לא מפקח
כל הסדר ביטוחי מותנה בקבלת אישור של המפקח על הביטוח במשרד האוצר. המפקח הוא הפונקציה שאמורה לייצג אותנו– הציבור – ואת האינטרסים שלנו מול חברות הביטוח שאינן ארגונים פילנתרופיים, אלא עסקים שמטרתם להרוויח כסף.
משרד האוצר, כאמור, ידע שמשהו לא תקין בביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים, אבל לא הורה לעצור אותם.
למעשה, רק ממש לאחרונה ננקטו צעדים תקיפים שנועדו למנוע מחברות הביטוח למכור את הפוליסות הללו. אך מדובר במעט מדי, מאוחר מדי – המחדל של המפקח על הביטוח והתנהגות חברות הביטוח גרמה לכמאה וחמישים אלף בני אדם מעל גיל 65, להישאר בלי ביטוח סיעודי, אלא אם יוכלו לרכוש פוליסות חדשות במחירי עתק. ולצדם, יש מי שכבר הפכו סיעודיים ולהם אין כלל פתרון, והם מצטרפים למי שכבר נפטרו במהלך שנות המחדל האלה ונאלצו לשלם סכומי עתק כדי לטפל בבן המשפחה הסיעודי.
הנתונים הקשים הללו עולים מתביעה שהוגשה נגד המפקח על הביטוח במשרד האוצר, ונגד שלוש חברות הביטוח הגדולות – הראל, הפניקס ומגדל. את התביעה, שמבקשת להיות ייצוגית, הגישה עמותת "כן לזקן", שהוקמה ב-2004 כדי להוות מענה לסוגיות של קשישים מול מוסדות המדינה ומול שירותים אחרים ועו״ד יפעת סולל.
צילום אילוסטרציה: Susan Sermoneta
תובעת נוספת, פרלה הבר, תובעת בשם בעלה מרדכי הבר. מרדכי היה אחד ממבוטחי הביטוח הקבוצתי של מקפת, שבשנת 2011 קיבלו הודעה שתוכנית הביטוח לא תחודש. זמן קצר אחר כך, הפך מרדכי לסיעודי וכך לא היה לו ביטוח וכל הוצאות הטיפול הסיעודי נפלו על המשפחה. התביעה הזאת מתבררת ותימשך, מן הסתם, עוד זמן רב, כדרכן של תביעות בתחום האזרחי שהן מורכבות, ושהנתבעים – במקרה הזה גם משרד האוצר וגם חברות הביטוח – לא ממהרים, מן הסתם, לסיים אותם מהר.
הצד החיובי שנולד בעקבות הכאוס הביטוחי הזה הוא, שעקב עבודה מאומצת של ארגונים חברתיים כמו ״כן לזקן״, של מומחים עם תפיסה ציבורית וחברתית עמוקה, כמו אבי רייטן, ושל חברי כנסת מחויבים לנושא, כמו ח״כ איציק שמולי, גובשה תכנית חדשה בהובלת המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, שנכנסה לתוקף ב-1 ביולי השנה, ונותנות מענה לחלק מהאנשים; כל מבוטחי הביטוחים הקבוצתיים שפג תוקפם, יוכלו לעבור לביטוחים הסיעודיים הקולקטיביים במסגרת קופת החולים שלהם. תנאי הפוליסה יהיו שווים לכל קופות החולים, כל אחד יוכל להצטרף בתנאים הנוכחיים, בלי תקופת אכשרה ובלי בדיקה בריאותית. כלומר: מי שגילו מתקדם, מן הסתם ייאלץ לשלם פרמיה הרבה יותר גבוהה, אבל לא יידחה מהביטוח בשל מצב בריאותי, ולא ייאלץ להמתין עד כניסת הביטוח לתוקף. וגם הפרמיה הכללית תעלה, משום שבבת אחת הפוליסות הקבוצתיות קלטו לתוכן מאה וחמישים אלף בני אדם מעל גיל 65, פרט שמעלה את עלות הפרמיה לכולם.
