כפסיכולוג קליני שעובד בשירותי בריאות הנפש הציבוריים, המלחמה רק חידדה את תחושת החידלון ואת אוזלת היד של מערכת בריאות הנפש הישראלית, שלאורך שנים מתקשה לספק טיפול איכותי, בזמן ובתנאים סבירים.
בשלושת החודשים האחרונים הציבור הישראלי עובר משבר רחב ועמוק, ובתוכו רבים ורבות מאיתנו מתמודדים עם כאב, ייאוש, חוסר אונים ופחד. המפגש החזיתי עם הזוועה, אובדן החיים והסבל של רבים כל כך, ערער עבור רבים את תחושת הביטחון, את השגרה והוודאות שכל כך חיוניים למצב נפשי בריא ויציב.
הנתונים על הזינוק בפניות למוקדי החירום הנפשיים או בצריכת תרופות פסיכיאטריות להרגעה ולהתמודדות עם תסמיני דיכאון אינם מפתיעים. הציבור הישראלי כואב ונפשות רבות זקוקות למענה. שיחות למוקדי חירום או נטילת תרופות אמנם יכולות להקל על חלק ולסייע באופן נקודתי, אך בקרב גורמי המקצוע בארץ ובעולם אין מחלקות שהמענה היעיל והמתאים עבור אלו שחוו טראומות קשות וזעזוע נפשי עמוק הוא טיפול שיחתי, פסיכותרפיה.
הפסיכותרפיה יכולה להציע לאדם מסגרת יציבה ומתמשכת, מקום לעבד ולפגוש מורכבות נפשית, כאב ומצוקה באופן שבסופו של דבר מרחיב את יכולת ההתמודדות. מהפסיכואנליזה או הפסיכותרפיה פסיכודינאמית שממוקדות בעולמו הפנימי של האדם ועד טיפולי CBT שממוקדים בניתוח החיבור שבין מחשבות, אמונות והתנהגות על מנת להביא לשינוי והקלה בסימפטומים נפשיים – קיימות צורות רבות לטיפול הפסיכותרפי. כולן מבוססות על ניסיון קליני ארוך שנים ועל מחקר אמפירי ענף.
בישראל אין הגדרה חוקית ורשמית של העיסוק בפסיכותרפיה, וכפועל יוצא ישנן מסגרות פרטיות רבות המציעות הכשרה למתן טיפולים פסיכותרפיים. חלק מהתוכניות רציניות ומעמיקות, אך חלקן גובלות בשרלטנות.
בעוד בשוק הפרטי לא קיימת שום רגולציה, ובפועל כל אדם יכול להציע את שירותיו כמטפל, במערכת בריאות הנפש הציבורית, הפסיכותרפיה ניתנת על ידי מספר מצומצם של בעלי מקצוע. מרביתם פסיכולוגים קליניים, אלו אשר בליבת תחום מומחיותם נמצאים טיפול ואבחון ועברו הכשרה של 4 שנים במסגרות קהילתיות ואשפוזיות במערכת הציבורית, צברו מאות שעות הדרכה וטיפול ועברו בחינת מומחיות.
עם התבהרות היקף הפגיעה והזוועות שהתחוללו באותה שבת שחורה היה ברור כי מעגל מתמודדי הנפש בישראל הולך להתרחב משמעותית, ולפגוש מערכת בריאות נפש ציבורית חלולה. מערכת בה זמני ההמתנה להתחלת טיפול עומדים בטווח שבין שנה לשנה וחצי, מערכת בה ישנם אזורים רבים בארץ בהם אין אפשרות לקבל טיפול ומערכת שיש בה לחץ קבוע לקיצור תהליכי טיפול באופן שחוטא לסטנדרטים המקצועיים.
בתור מי שלקח חלק מרכזי במאבק על השירותים הפסיכולוגים הציבוריים בין 2015 ל-2023, יצא לי להכיר לעומק את בעיות השורש של המערכת ואת הגישה של מקבלי ההחלטות במשרד הבריאות והאוצר. לאורך השנים פגשתי זלזול עמוק ורחב בתפקידי כפסיכולוג קליני ובערך שאני ועמיתי למקצוע מביאים למערכת בריאות הנפש הציבורית, זלזול שמקבל ביטוי קונקרטי באופן בו עוצבה הרפורמה בבריאות הנפש מ-2015, שהעבירה את האחריות על שירותי בריאות הנפש לקופות החולים.
ישנן בעיות רבות ברפורמה, אך המרכזית היא ההתעקשות של משרד הבריאות שלא להגדיר שום סטנדרטים בנוגע לטיפול פסיכותרפי. אין דרישה לזמן המתנה מינימלי להתחלת טיפול, אין דרישה למרחק סביר לקבלת טיפול ואין הגדרה מקצועית למי ראשים לתת טיפול.
הרפורמה הפכה לכישלון בכל מדד אפשרי. השילוב של היעדר הסטנדרטים עם חוסר הנכונות לחייב את הקופות להשקיע את המיליארדים שקיבלו במסגרת הרפורמה לפיתוח שירותי בריאות נפש, זיכו אותה בביקורת קשה, ולא רק על ידי ארגוני הפסיכולוגים. גם מבקר המדינה, מכוני מחקר אזרחיים, ועדות הכנסת וגורמים במשרד הבריאות עצמו ביקרו אותה.
המשבר כהזדמנות לשינוי
אחד העקרונות המארגנים המרכזיים בעבודתי כפסיכולוג קליני הוא היכולת לראות את הדרך בה משבר, לצד הכאב והנזק, מהווה גם הזדמנות לבחון הנחות, אמונות ותפיסות שנתפסות כנצחיות ובלתי ניתנות לשינוי. כך שלצד הזעזוע העמוק עם תחילת המלחמה, תחושת היאוש, הכעס והפחד מפני אוזלת היד של מערכת בריאות הנפש הציבורית – חשתי כי ישנה הזדמנות שמקבלי ההחלטות במשרד הבריאות והאוצר יתעוררו, יבינו את גודל השעה ויזהו את ההזדמנות לשיפור המענה פסיכותרפי ברה"נ הציבורית. הזדמנות שהוצגה בפניהם לאורך שנות המאבק מספר פעמים, ובפעם האחרונה במהלך משבר הקורונה, אך ללא הועיל.
בישראל יש קרוב ל-6,000 פסיכולוגים קליניים, אחת מהמדינות עם שיעור הפסיכולוגים הקליניים הגבוה לנפש. במערכת הציבורית מועסקים פחות מ-1,500 פסיכולוגים קליניים, מרביתם מתמחים ורובם הגדול מועסקים בחצאי משרות
הזדמנות זו נשענת על הבנה כי בניגוד לפסיכיאטריה, למשל, בה ישנו מחסור אמיתי וגדול באנשי מקצוע הדורש השקעה במשיכת כוח אדם איכותי להכשרה ארוכה, בפסיכולוגיה קלינית לא קיים מחסור בכוח אדם. בישראל ישנם קרוב ל-6,000 פסיכולוגים קליניים והיא אחת מהמדינות בעלות שיעור הפסיכולוגים הקליניים הגבוה לנפש. עם זאת, במערכת הציבורית מועסקים פחות מ-1,500 פסיכולוגים קליניים, כאשר מרביתם מתמחים ורובם הגדול מועסקים בחצאי משרות.
בפועל, הכיסוי של מערכת בריאות הנפש הציבורית עומד על קצת פחות מעשירית פסיכולוג קליני על כל 1,000 אנשים. לפער בין השוק הפרטי לשירות הציבורי יש שלוש סיבות מרכזיות: היעדר תקנים, שכר מבזה של 45 עד 55 ש"ח לשעה והעדר אופק מקצועי. עבור פסיכולוגים קליניים רבים העבודה בשירות הציבורי היא פריווילגיה שאינם יכולים להרשות לעצמם, זאת לצד רצון אמיתי וכן של רבים מאיתנו למצוא בית מקצועי בשירותים הציבוריים בו נוכל לעסוק בטיפול, אבחון ולפתח קריירה משמעותית.
החלוקה בין השוק הפרטי למערכת הציבורית יוצרת את אחד העיוותים המזיקים ביותר – התפיסה כי טיפול פסיכותרפי אצל פסיכולוג קליני הוא מותרות. רעיון זה הושרש לאורך שנים רבות, ולמרות שטיפול פסיכולוגי הוא חלק מחוק הבריאות הממלכתי, המדינה מעולם לא ראתה בעצמה מחוייבת לספק אותו לציבור באופן שוויוני וצודק.
התעקשות לא לפגוש במציאות
לאחרונה הוצעה תוכנית על ידי ראש אגף בריאות הנפש להרחבת המענה הפסיכותרפי שרק משקפת את חוסר האחריות של משרד הבריאות כרגולטור שאמון על בריאותם הנפשית של הישראלים. תוכנית זו מושתתת על מודל רב שכבתי בו נוצר גורם מקצועי חדש, תומך בריאות נפש – מעין גורם טיפול ראשוני למאות האלפים שיזדקקו לטיפול.
על פי התוכנית, משרד הבריאות מתכוון להכניס למערכת הציבורית סטודנטים לתואר ראשון משלל מקצועות, ללא שום סינון או קריטריונים ברורים ולהעבירם הכשרת בזק להתערבות טיפולית, וזאת כמענה ראשוני במצבי חירום.
מדובר בצעד חסר אחריות שנועד לפרוץ את הסטנדרטים המקצועיים להכשרה הנדרשת עבור מטפלים שנותנים פסיכותרפיה בשירותי הציבורי, שימור תנאי העסקה מבזים ובשורה התחתונה צמצום הנגישות לטיפול מקצועי, ארוך ומעמיק.
התוכנית מעידה על חוסר רצינות ועל הרשלנות של אגף בריאות הנפש. הצלחת התערבות טיפולית ממוקדת וקצרת מועד דורשת בעל מקצוע מיומן ביותר שמסוגל למקסם את האפקטיביות הטיפולית בזמן הקצר ולהיות מסוגל לאבחן ולזהות מצוקה חמורה ואקוטית. האגף מתעלם מפוטנציאל הפגיעה והנזק, הן למטופלים והן ל"מטפלים", שכן כל קשר טיפולי מושתת על יחסי תלות, גבולות ואחריות והבנה של אתיקה טיפולית. גם ההתמקדות בטיפול בטראומה תוך התעלמות מהצורך במענה ציבורי למצוקות נפשיות נוספות שדורשות התערבות טיפולית מגוונת, אינטנסיבית וארוכת טווח.
בעוד באגף בריאות הנפש מתהדרים בכך שמדובר במודל בינלאומי בעל יתרונות מוכחים, קריאה קצרה בספרות המקצועית מלמדת כי המחקרים שנערכו חלוקים לגבי יעילות המודל וכי ישנם חסרונות וסיכונים משמעותיים ולא רק יתרונות. לצד המחלוקת, ישנה הסכמה רחבה כי אחד העקרונות המרכזיים ביישום מוצלח של המודל הוא הימצאותם של שירותי פסיכותרפיה משמעותיים ונגישים. נראה כי אלו האמונים על עתיד בריאות הנפש בישראל מתעקשים שלא להתמודד עם הבעיה המרכזית הזו שוב ושוב, ללא שום התייחסות לעומק המשבר שכבר מתרגש עלינו ועוד עתיד להתרחב.
כאשר אני בוחן את ההתעקשות הזו אני לא יכול שלא לחשוב על מושג "כפיית החזרה", שאותו טבע פרויד בראשית המאה ה-20. מושג זה מתאר את הדרך בה אדם חוזר וחווה אירוע בעל איכות טראומטית. זאת באופן לא מודע ועם משאלה עמוקה שהפעם זה יגמר אחרת אך מבלי יכולת לפגוש את המציאות עצמה ולבחור בשינוי, מה שבדרך כלל מביא לשיחזור החוויה הקשה ולכאב נורא. על ההתעקשות של משרד הבריאות שלא לפגוש את המציאות ולא להציע שינוי מהותי, הציבור הישראלי כולו עתיד לשלם. בתור מי שעוסק בטיפול, אני מחזיק בתקווה עקרונית שתמיד קיימת אפשרות לשינוי, אך זה נהיה קשה יותר ויותר.
הכותב, ד״ר שי איתמר, הוא פסיכולוג קליני בכיר בבית החולים איכילוב