במקום אשמה, בואו נדבר על אחריות

הדיון הציבורי על שילובה של המשפחה בטיפול במתמודד עם מחלות נפש הזכיר לי את ההבחנה שערכה המסאית שלומית הראבן בין "אשמה" לבין אחריות". בחיבורה "בין אשמה ואחריות" טוענת הראבן כי שתי המלים הללו מתחזות לתאומות כשהן לכל היותר ידידות. או במילים אחרות, שההבדלים ביניהן רבים משנהוג לחשוב.

אשמה היא בראש ובראשונה מושג משפטי. היא מסמנת אדם או קבוצה שהם האשמים הבלעדיים בביצוע עבירה, ולכן יוטל עליהם עונש – עליהם ועליהם בלבד. אחריות, לעומת זאת, היא מושג פתוח יותר, מגוון יותר, מדורג יותר, עשיר יותר ובעל צד חיובי משלים לשלילי.

אשמה ואחריות מקיימות יחסים מורכבים ביניהן. כאשר אין לקיחת אחריות יצוץ ראשה הגס של האשמה. זוהי כנראה גם הסיבה שקורבנות שקולם אינו נשמע נוטים לצלול אל תוך מערבולת אפלה של האשמה עצמית. בדברים הללו, כאמור, נזכרתי כשקראתי את נייר העמדה האחרון של עמותת "עוצמה", הפורום הארצי של משפחות נפגעי נפש ישראליות.

הוויכוח על אשפוז בכפייה

"עוצמה", כשמו כן הוא, מוכר כארגון העוצמתי ביותר בתחום בריאות הנפש, המייצג בעיקר את הורי המתמודד. הוא היה שם בשנות ה-90 כשנרקם חוק שיקום נכי הנפש בקהילה, והוא  חי ובועט גם היום, בדיוני חוק האפוטרופסות. בשני דיונים שנערכו בחודשים האחרונים בוועדת חוק חוקה ומשפט בעניין תיקון מס' 19 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, נכחו נציגי עמותת "עוצמה". בקצרה, תיקון מס' 19 עוסק, בין היתר, בייפוי כוח מאדם מוגבל אל גורם אחר. הדיון עסק בשאלת תפקידם ומעמדם של  ההורים בנוגע לאשפוז או טיפול כפוי בילדיהם.

גם בארצות הברית מתנהל בימים אלה דיון ציבורי סוער על אשפוז בכפייה. הנושא עלה לכותרות בעקבות הצעת חוק המבקשת להרחיב את הסמכויות של מרפאות בריאות הנפש לעשות שימוש באמצעי כפייה מול מתמודד. במושגים שלנו מדובר במעין "הוראה לטיפול מרפאתי כפוי" גורף לכל מי שקיבל אבחנה פסיכיאטרית; בעזרתו של החוק יהיה ניתן לכפות על אדם טיפול תרופתי, פסיכותרפיה, ואם הוא מסרב לכל אלה – גם אשפוז.  

בארה"ב פועל מאז שנת 1979 האיגוד הלאומי למחלות נפש" המכונה בקצרה NAMI, והוא הגוף הייצוגי הגדול ביותר של משפחות המתמודדים. עמדת NAMIלגבי החוק דומה לזו של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני – שני ארגוני העל הללו מביעים תמיכה בחוק. תמיכה זו עומדת בניגוד לדעתם המשותפת של ארגוני המתמודדים (אלה, כמו ברחבי העולם, מפוצלים וחלשים יותר פוליטית) אשר מתנגדים מעל כל במה תקשורתית אפשרית לחוק ומקיימים הפגנות נגדו. הם טוענים בפשטות שהוא מהווה פגיעה בבסיס החירויות הטבעיות שלהם.

בישראל מתנהל הדין בסוגיה בצורה נסתרת למדי מקהילת המתמודדים. עמדתו של פורום "עוצמה", כפי שהיא עולה מהפרוטוקולים, מורכבת למדי, אבל נוטה לכיוון דומה של ארגון המשפחות בארה"ב –  תמיכה באמצעים כפייתיים שחלקם יהיו בידי המשפחות.

לגייס את המשפחה כגורם תומך

פרופ' אלי שמיר, יו"ר עמותת "עוצמה", נדרש לשאלת יחסי הכוחות בין המתמודד לבין המשפחה בנייר העמדה שכותרתו "שילוב המשפחות בהתמודדות על מחלות נפש קשות וכרוניות". בפתח מאמרו מציין שמיר כי הציבור הכללי וחלק ניכר מבעלי המקצועות הטיפוליים, סבורים כי המשפחה אשמה במשבר הנפשי החמור שעובר בן משפחתם. תפיסה זו הוא דוחה כמובן על הסף. מנגד, הוא מתאר מציאות שבה מתמודדים מסרבים לקבל טיפול, והדבר פוגע בהם אנושות.  

משום כך, הוא קורא לקובעי המדיניות להגדיל את המעורבות הממוסדת של משפחות, בייחוד על ידי הקמת מרכזי מית"ל, להדרכה ושילוב משפחות, על פי המודל שהוקם במרכז לבריאות הנפש, באר-שבע, לפני כ-15 שנים. מדובר בשירות המסונף לבית החולים הפסיכיאטרי ופועל בתיאום עמו.

המאמר של שמיר עוסק באשמה ובאחריות. ראשית, הרצון להתנקות מתחושת האשמה של המשפחות. שנית – נטילת האחריות של המשפחות, המבקשות להשתלב ולהיות חלק מהמערך המטפל. את הצורך בשילוב הוא מנמק בכך, שכיום גוברת ההכרה ברחבי העולם שמצבו של המתמודד ישתפר אם משפחתו תהיה חלק מהדרך הקשה שבה הוא פוסע. הפתרון לדידו הוא תמיכה באלמנטים הכפייתיים של המערכת השיקומית-פסיכיאטרית, ולמעשה גיוס של המשפחות בתור גורם תומך לעניין.

גם אני סבור שאין אמתי ונכון יותר מהצורך האקוטי בשילוב המשפחה. שאלת מיליון הדולר היא – איזה מין שילוב זה יהיה? על המלצתי לאופן השילוב כתבתי בדוח 'חלופות לאשפוז פסיכיאטרי [בישראל]'.

פירטתי שם כמה שיטות לטיפול ביתי-משפחתי במשברים פסיכוטיים. שני סוגי הטיפול העיקריים הוכחו כבעלי יעילות עצומה. הדיאלוג הפתוח הוא ככל הנראה גישת הטיפול המצליחה ביותר בעולם כיום בהקשר למשברים נפשיים אקוטיים (עם מעל ל-80% אחוזי החלמה מלאה מפסיכוזה ראשונה), והוא מבוסס ברובו על משאבי המשפחה. בפשטות, הגישה מאפשרת שיח בין בני המשפחה. זהו שיח שמלכד את המשפחה ומחזק את יכולתה לתמוך במתמודד. השיח הפנים-משפחתי, כך עולה ממחקר של עשרות שנים, הוא התרופה הטובה ביותר לאדם הסובל.

דרוש שינוי תודעה מהותי

כפי שכתבתי בדו"ח החלופות, הטיפול הזה אינו זר למציאות הישראלית. בישראל קיים טיפול משפחתי במשברים אקוטיים בדמות עמותה בשם "מרחבים". יתרה מכך, ישראל הייתה מהחלוצות של צורת הטיפול הזו, עם תחנת הקיבוצים.  אין שום ספק שבדומה לאנגליה ולארה"ב, ישראל מסוגלת להקים מרכזים שבהם לא מגייסים את המשפחה לטיפול ב"סרבנות טיפולית", אלא מגייסים אותה לרפא את עצמה ואת בניה.

כדי שיתרחש שינוי כזה צריכות המשפחות לשנות את תודעתן שינוי מהותי. עליהן להפסיק להתגונן מפני אשמה, ולהתחיל לקחת את מרב האחריות. עד כה ראו את עצמן המשפחות ככינור שני לאנשי המקצוע. הן תפסו את הפוזיציה הזו, להערכתי, משום שפחדו, שאם ייקחו אחריות רחבה יותר, יואשמו בהורות "סכיזופרנוגנית" כיוצא בזה.

"עוצמה" הינה עמותה יציבה וחזקה, שנוכחת בכל מוקדי הכוח של המערכת ומנטרת כל תנועה שלה. עמותה כזאת יכלה להביא בקלות רבה להקמת של מרפאות לטיפול ביתי-משפחתי. הכוח נתון בידי עשרות אלפי בני המשפחה של המתמודדים. הם היחידים שיכולים להפעיל כוח פוליטי אדיר. קפיצה מעל מחסום הבושה  חיונית עבור השינוי הפרדיגמטי המיוחל. ביכולתו של ארגון "עוצמה" לנקוט בצעדים ממשיים להביאו עוד היום.

הכותב הוא סיו"ר isps-il, האיגוד הישראלי לקידום גישות חברתיות ופסיכולוגיות לפסיכוזה זרם מחשבות על בריאות הנפש ניתן למצוא בדף הפייסבוק שלו